Заявка на проведение сервисных работ
1. Прошу выполнить сервисные работы
Наименование оборудования(*)
Неверный Ввод
Заводской номер(*)
Неверный Ввод
Год установки(*)
Неверный Ввод
Название ЛПУ(*)
Неверный Ввод
Адрес ЛПУ где находиться оборудование(*)
Неверный Ввод
Ф.И.О. ответственных лиц(*)
Неверный Ввод
телефон (с междугородним кодом)(*)
Неверный Ввод
электронная почта(*)
Неверный Ввод
Описание неисправности:
(*)
Неверный Ввод
файл изображения
Неверный Ввод
Реквизиты организации-заказчика работ
(*)
Неверный Ввод
Данные заполнившего анкету
Ф.И.О., должность(*)
Неверный Ввод
Введите код, изображенный на картинке(*) Введите код, изображенный на картинке
Неверный Ввод
Выезд инженера планируется после заключения договора и 100% предоплаты.