Заявка на проведение сервисных работ 1. Прошу выполнить сервисные работы Наименование оборудования(*) Неверный Ввод Заводской номер(*) Неверный Ввод Год установки(*) Неверный Ввод Название ЛПУ(*) Неверный Ввод Адрес ЛПУ где находиться оборудование(*) Неверный Ввод Ф.И.О. ответственных лиц(*) Неверный Ввод телефон (с междугородним кодом)(*) Неверный Ввод электронная почта(*) Неверный Ввод Описание неисправности: (*) Неверный Ввод файл изображения Неверный Ввод Реквизиты организации-заказчика работ (*) Неверный Ввод Данные заполнившего анкету Ф.И.О., должность(*) Неверный Ввод Введите код, изображенный на картинке(*) Неверный Ввод Отправить Выезд инженера планируется после заключения договора и 100% предоплаты.